Veuillez remplir ce formulaire pour votre demande de formation :

Nom*
Prénom*
Date de naissance*

Adresse postale*
Complément d adresse
Code postal*
Ville*
Email*
Téléphone*
Personne à prévenir en cas d urgence :
Nom*
Prénom*
Email*
Téléphone*
Document à joindre :

- votre certificat médical d\'absence de contre indication à la pratique de la plongée sous marine

- votre licence FFESSM (si vous en possédez une)

- vos cartes de niveaux (sauf pour les formations de débutants)

une autorisation parentale+droit à l image pour les mineurs

une autorisation de droit à l image pour les majeurs

- Un Auto-questionnaire covid-19 FFESSM obligatoire

Joindre vos documents ici :





Envoyer


Nous vous remercions d avoir pris le temps de remplir ce formulaire.

No products

To be determined Livraison
0,00 € Total

Payer